Politikere og ledere i den offentlige sektor på globalt plan valfarter i disse år til Estland for at lære af de digitale erfaringer, man har gjort sig i det lille baltiske land. Og man forstår dem godt, for nok er Estland – med sine 1,3 mio. indbyggere – en miniput, målt på indbyggertal, men når det drejer sig om digitalisering af særligt den offentlige sektor, er landet en sværvægter. Måske det bedste bud på en ægte digital republik lige nu, og man er formentlig det land i verden, der er nået længst i forhold til at skabe en virtuel offentlig sektor, government as a platform, som det også kaldes.

Landet har mere end 25 års erfaring med at udnytte teknologi og digitalisering til at effektivisere den offentlige sektor, man er et af de mest gennemdigitaliserede samfund i verden, og så har man løst nogle af de udfordringer, der fylder rigtig meget i debatten om velfærd i øjeblikket. Bl.a. hvordan man skaber større sammenhæng i den offentlige sektor. I Estland kalder de det “e-Estonia – et effektivt, sikkert og transparent økosystem, der sparer tid og penge”.

CXO Magasinet er taget til Estland for at tale med manden med ansvaret for digitalisering af offentlig service i Estland, CIO for den estiske regering Siim Sikkut. Om, hvad der gør Estland til noget særligt; om, hvad man har opnået allerede; og om, hvad der skal ske i fremtiden. Siim Sikkut forklarer, at vejen til den status, Estland har i dag, i meget høj grad er belagt med eksperimenter. Særligt da internettet blev mainstream, begyndte man fra statens side at eksperimentere mere og mere med, hvordan man kunne udnytte teknologien til at skabe en mere velfungerende offentlig sektor.

“Det hele startede med nogle meget simple eksperimenter i kølvandet på, at teknologien udviklede sig. Og da vi så kunne se, at eksperimenterne virkede, og at vi leverede en bedre service til borgerne med de ressourcer, vi havde til rådighed, så begyndte det at blive mere og mere til en bevidst strategi,” forklarer Siim Sikkut, der understreger, at netop villigheden til at turde eksperimentere er afgørende for digital succes.

Lille og effektiv offentlig sektor

Historien bag e-Estonia tager sin begyndelse i starten af 90’erne. I kølvandet på Sovjetunionens fald stod esterne således i 1991 med den enorme opgave at bygge landet og deres egen offentlige sektor op fra bunden af. Og her besluttede man fra start at satse digitalt.

Forklaringen var i bund og grund ganske simpel, nemlig at man ønskede en lille og effektiv offentlig sektor.

“I Estland er vi gået digitalt, fordi vi er et lille land, og fordi vi derfor er nødt til at have en tilsvarende mindre ressourcetung offentlig sektor. Fra politisk side var der fra starten tilbage i 90’erne et ønske om et lavt skattetryk. Så udfordringen har fra start været at levere en høj grad af service til borgerne via en effektiv og velfungerende offentlig sektor. Og her var det oplagt at se på, hvad teknologien og digitaliseringen kunne gøre for os,” forklarer Siim Sikkut.

Bureaukrati forsinker kerneydelsen

Danmark befinder sig i samme digitaliseringsliga som Estland. På mange parametre klarer Danmark sig endda bedre, og på EU’s Digital Economy and Society Index 2018 ligger Danmark således på førstepladsen, mens Estland ligger nummer 10. Alligevel er Estland interessant, fordi man fra start har tænkt, at systemet er til for borgeren og ikke omvendt.

“Vi er langt hen ad vejen lykkedes med at lægge en strategi, hvor målet reelt set er at fjerne alt bureaukrati i den offentlige sektor. Bureaukrati er en proces, der i realiteten intet har med borgerservice at gøre. Det er en kontrolinstans, der er med til at forsinke vores ydelse eller service til borgeren,” siger Siim Sikkut, der forudser, at netop afbureaukratisering bliver et af de store mål for ikke bare Estland, men for stater overalt fremadrettet.

Og med udgangspunkt i ovenstående filosofi har Estland digitaliseret den offentlige sektor i en grad, så stort set alle offentlige serviceydelser og interaktioner med det offentlige kan klares online ved hjælp af det digitale borgerkort, som alle estiske statsborgere bliver udstyret med fra fødslen. Myndighederne indsamler og opbevarer desuden alle relevante data. Det gælder fx i forhold til skat, erhvervsservice, uddannelse, valg, folkeafstemninger, sundhed, statsborgerskab osv.

Behov for sammenhæng

Efterhånden som flere og flere offentlige myndigheder blev digitaliseret, opstod der dog hurtigt et behov for at integrere hele det offentlige system, fordi systemerne ikke talte sammen. I 2001 skete der så noget i Estland, der for alvor løftede digitaliseringen til et helt andet niveau. Her introducerede man nemlig for første gang den såkaldte X-Road, en digital motorvej, der er selve rygraden i e-Estonia. Så mens Danmark og mange andre lande, der er langt fremme med digitalisering af den offentlige sektor, har store udfordringer med, at systemerne ikke taler sammen, så løste Estland med X-Road netop dét problem for næsten 20 år siden.

“Man kan sige, at vi nærmest snublede over det, vi i dag kalder government as a platform. Det mener jeg på den måde, at efterhånden som vi digitaliserede flere og flere områder af den offentlige sektor, blev det også tydeligt for os, at vi var nødt til at finde en platform, der kunne integrere og samle vores systemer og sikre en simpel håndtering både for borgere og medarbejdere i den offentlige sektor. Og det var sådan, X-Road opstod,” siger Siim Sikkut.

Transparent offentlig sektor

X-Road beskrives bedst som en datadelingsplatform, hvor de mange forskellige it-systemer kobles sammen og gør det muligt for myndighedernes systemer at tale med hinanden. Eksempelvis kan politiet få adgang til data fra sundhedssystemet, skattekortet eller erhvervsregistre og vice versa. Og for at sikre borgerne det fulde overblik over anvendelsen af deres data har man sørget for, at en borger til enhver tid kan se, hvilke myndigheder og hvilke personer der har haft adgang til vedkommendes data, og hvad de er blevet brugt til.

“Datadeling betyder dog ikke, at alle offentligt ansatte har adgang til alle data om alle borgere. Adgangen er defineret og reguleret af bl.a. lovgivning. Disse procedurer sikres bl.a. teknologisk. Og allermest væsentligt, så har alle borgere adgang til at se, hvem der har tilgået ens personlige data. Hvis man som borger mener, at en medarbejder uberettiget har skaffet sig adgang til data, så kan man anmelde vedkommende, og her er der store straffe for overtrædelse af lovgivningen,” siger Siim Sikkut, der erkender, at selve sikkerheden er helt afgørende for borgernes tillid til systemet.

“Borgernes tillid er naturligvis et stort issue for os. Derfor er cybersikkerhed et meget væsentligt indsatsområde. Det samme er privacy management, altså procedurer for, hvordan vi arbejder med data, hvordan vi designer systemerne, så vi undgår incidents, og hvad vi gør, hvis de opstår. Det er klart, at hvis vi vil være gode til at digitalisere, så kræver det, at befolkningen har tillid til os,” siger Siim Sikkut.

Nye mål for fremtiden

På trods af Estlands meritter er der faktisk et område, hvor man, ifølge Siim Sikkut, ikke gør det godt nok, og det er inden for hele Big Data-området, Data Science, Data Analytics og invisible services. Her bliver der satset fremadrettet. Helt konkret arbejder man i øjeblikket på det, Siim Sikkut kalder “Én interaktion per livsbegivenhed”.

“En livsbegivenhed kan være fødsel, flytning, ægteskab, skilsmisse osv. Alle disse livsbegivenheder er for en myndighed standardsituationer, hvor der skal ske stort set det samme, uanset hvem borgeren er. Det skal vi have automatiseret,” siger Siim Sikkut, der forklarer, at fx en fødsel, der i dag kræver fem interaktioner, skal ned på kun én.

“Fremover kunne det være sådan, at vi sender en mail til moderen, hvor vi skriver “tillykke med barnet og tak for den nye medborger”. Og så guider vi borgeren til de forskellige handlinger, der skal gøres,” lyder det fra Siim Sikkut.

Der sker i disse år en bevægelse væk fra målstyring, kontrol og nulfejlskultur i den offentlige sektor i Danmark. Det er sådan, kommunaldirektør i Esbjerg Kommune Rikke Vestergaard oplever den kommunale virkelighed. Det er positive tendenser, mener hun, men der er stadig meget at gøre for at sikre en mere sammenhængende offentlig sektor, er samtidig hendes konklusion. For på trods af regeringens erklærede ønske om at nedbringe bureaukratiet og antallet af regler, som det fremgår af Sammenhængsreformen, kommer der fortsat flere og flere regler.

“Jeg er fuldstændig enig i den diagnose, der ligger i Sammenhængsreformen, at bureaukratiet og de omfattende regelkrav fylder for meget og til en vis grad gør det dyrere og mere besværligt at udføre arbejdet. Og jeg tror sådan set også, at vores service til borgeren i mange tilfælde bliver ringere af for meget bureaukrati,” siger Rikke Vestergaard, der ønsker større handlefrihed for kommunerne, færre regler og færre regelændringer i jagten på en bedre kommunal service til borgerne.

Optimistisk uden at være begejstret

Efter en række år som topleder i både region og kommuner som bl.a. koncerndirektør i Region Syddanmark, kommunaldirektør i Kolding Kommune og nu kommunaldirektør i Esbjerg Kommune, har Rikke Vestergaard set og mærket mange reformer, og på den baggrund er hun positiv uden at være decideret begejstret over regeringens stort anlagte sammenhængsreform.

“Vi har for mange regler, og vi har for meget bureaukrati, men hvis vi ser lidt tilbage i tiden, så har vi snakket om regelforenkling i lang tid, og det eneste, der er sket, er, at der er kommet flere regler. Det er det, der har været symptomatisk. Og det er regeringen selv, der langt hen ad vejen hegner os ind og begrænser os med flere og flere krav og regler. Især på beskæftigelsesområdet har vi set, at reformerne sprøjter ud, og jeg synes tit, vi oplever, at vi aldrig når at komme helt på højde, før der kommer en reform mere. Og det er en kæmpe udfordring for medarbejderne, men også for borgerne. For det er mange gange svært at gennemskue, hvad der egentlig er formålet med alt det, vi skal implementere,” lyder det fra kommunaldirektøren.

Kommunerne foran vigtig opgave

Rikke Vestergaard erkender dog også, at kommunerne selv må tage en del af problemerne – og derfor også løsningerne – på egen kappe.

“Vi må fra kommunernes side også tage vores del af ansvaret. I realiteten har vi måske i nogle tilfælde også en tilbøjelighed til at dække os ind under reglerne, fordi det kan være lettere at afvise noget med et “sådan er reglerne”. Men mange gange kunne vi nok godt være bedre til at se på tingene på en anden måde. Så der ligger også meget af denne problematik hos os selv,” konkluderer Rikke Vestergaard, der slår fast, at hun glæder sig over det budskab, der lyder fra regeringens side i Sammenhængsreformen.

“Det er meget positivt, at regeringen med Sammenhængsreformen sætter en vigtig proces og debat i gang om, hvordan vi kan gøre tingene bedre. Og jeg synes også, vi generelt mærker, at vi er på vej væk fra new public management, og det skal vi forstå at udnytte i kommunerne frem for at fortsætte, som vi plejer. Vi skal udnytte, at vi har muligheden for at spille ind og måske fortolke noget mere på reglerne, så vi giver mere plads til fagpersonerne og borgerne. Jeg siger ikke, at vi skal se bort fra reglerne, men vi kunne godt være bedre til at oversætte reglerne til noget, vi kan arbejde med i kommunerne. Få det fortolket, så vi får fokus på det væsentlige,” siger Rikke Vestergaard, der mener, at der forestår en vigtig ledelsesopgave i hele den offentlige sektor, hvis denne reform skal være den, der kommer til at gøre en forskel og skabe de ønskede resultater.

Ledelsen skal ændre kulturen

Bedre sammenhæng handler ikke alene om lovgivning, det handler også om kultur og traditioner, og det er bl.a. derfor, at ændringer til det bedre i høj grad handler om ledelse og ikke mindst om tillid, mener Rikke Vestergaard.

“Vi skal som ledelse være med til at skabe en forandring, så vi kommer væk fra nulfejlskulturen og giver mere plads til ledelse og faglighed. Hvis vi fx tager en beslutning ud fra, at vi mener, at det er den bedste løsning, så skal vi være klar til at bakke op om medarbejderne, hvis det ikke lykkes, som vi gerne vil. Og igen, hvad er det værste, der kan ske, når fagligheden er på plads? Enten er den nye løsning bedre, eller også er den gamle løsning den bedste,” siger Rikke Vestergaard, der gerne ser, at der bliver mere plads til at eksperimentere noget mere i forhold til de opgaver, der skal løses.

Som fx de nye frikommuneprojekter, hvor alle kommuner kan foreslå forsøg, der kan forbedre opgaveløsningen. Og hun ser også positivt på den udvidede udfordringsret, hvor alle offentligt ansatte og private leverandører kan påpege uhensigtsmæssige regler med henblik på at få dem ændret.

“Jeg synes, at vi i langt højere grad fra kommunernes side skal have lov til at gøre tingene på vores egen måde, for vi er sat i verden for at hjælpe borgerne, og jeg synes helt klart, at der burde være langt større frihed til at løse de opgaver, vi er sat i verden for at løse på den måde, vi mener er bedst. Vi vil ikke have mere frihed for at misbruge eller yde en dårlig service, tværtimod, vi vil gerne gøre det bedste for borgerne,” siger Rikke Vestergaard.

Enighed om målet

Man skal fokusere på at få borgerne mere på banen i kontakten til kommunen, og så skal der være plads til faglighed og ledelse. Og en væsentlig del af at få alt dette til at lykkes er at blive bedre til at tydeliggøre, hvad målet med indsatsen er.

“Det vigtige her er, at vi bliver enige om, hvad der er vigtigt at måle på, og om det er det rigtige, vi måler på i dag. Og her synes jeg, at vi skal have mere fokus på at lytte til borgerne, fordi det er dem, vi er her for. Eksempelvis inden for ældrepleje. Den basale pleje skal selvfølgelig være på plads, men når det er klaret, så skal vi blive bedre til at lade borgeren få indflydelse på, hvilken hjælp man ønsker. At man som borger får frihed til at tage stilling til, hvad man faktisk har brug for. Det skal der være plads til,” siger Rikke Vestergaard, der vurderer, at det også er den vej, det går – også i Esbjerg.

Måske er det den stigende individualisering i samfundet, der spiller ind, men i hvert fald oplever hun, at der er stor forskel på, hvad der er god service, når man spørger borgeren selv. Og det er en af de udfordringer, der skal håndteres fremadrettet.

“Ofte tror vi, at vi ved bedst, hvad borgerne har brug for, og her skal vi være bedre til at give borgeren plads. Jeg tror ikke, det bliver nemt. Det kan være en udfordring, særligt for fagmedarbejdere, at vi pludselig skal spørge borgeren om, hvad vedkommende synes kan være en god løsning på den situation, vedkommende sidder i,” siger Rikke Vestergaard, der understreger, at det ikke skal være sådan, at borgerne skal diagnosticere og behandle sig selv, men de skal inviteres med ind i processen.

Opgør med siloerne

En afgørende faktor i forsøget på at inddrage borgeren og sikre en bedre sammenhæng er at gøre op med de siloer, der er internt i kommunerne og i hele den offentlige sektor. Lovgivningen er – ofte af gode grunde – med til at lave de siloer, der er i kommunerne, men kommunerne kunne, ifølge Rikke Vestergaard, gøre mere for at nedbryde siloerne.

“Vi vil gerne se lidt mere helhedsorienteret på vores borgere, fordi vi mener, at vi derved bedre vil være i stand til at hjælpe dem. Som udgangspunkt er det sådan i dag, at den ene afdeling ikke må se den andens sager. Hvis man fx har en borger, der både har en sag i familieafdelingen og i jobcenteret, så må de to afdelinger ikke se i hinandens sager, medmindre man har et samtykke fra borgeren. Men det kunne jo sagtens være, at vi sammen kunne finde den bedste løsning for borgeren som helhed, hvis vi fik indblik i hele personens situation frem for at løse jobsituationen for sig og familiesituationen for sig. Jeg tror, at vi nogle gange, uden at vi faktisk vil det, kommer til at modarbejde hinanden,” siger Rikke Vestergaard.

Brug for en borgerguide?

Opgøret med siloerne bør muligvis kombineres med en bedre guidance og vejledning af borgerne i forståelsen af den offentlige sektor. Mange borgere har vanskeligt ved at gennemskue logikken i den offentlige service og har svært ved at finde rundt. For de mest sårbare borgere er udfordringen endnu større, fordi de har flere indgange til kommunen. Og her kunne det, ifølge Rikke Vestergaard, være en stor hjælp rent fysisk at tage den enkelte borger i hånden og guide vedkommende.

“Hvis man er meget sårbar, så mister man som borger meget hurtigt overblikket og føler sig som kastebold i systemet. Det skal vi gøre bedre, så de føler, at de får en ordentlig behandling. Det kræver en håndholdt indsats – måske en guide, der viser borgeren rundt i systemet. Det er muligvis ressourcetungt i første omgang, men det kan jo være, at det i sidste ende bliver en besparelse, fordi vi faktisk finder bedre løsninger hurtigere for den pågældende borger,” siger Rikke Vestergaard, der mener, at der vil være et stort potentiale i på samme måde at tænke helhedsorienteret på tværs af stat, region og kommune.

“Hvis man kunne se længere ud end bare kommunen, så tror jeg, vi kunne hjælpe borgerne meget bedre.”

Når direktør for Sundhedsstyrelsen Søren Brostrøm har udenlandske gæster på besøg, møder han misundelse over, at Danmark har etableret et meget stærkt offentligt sundhedsvæsen. Og han er ikke i tvivl om, at en stor del af styrken skal findes i den store folkelige opbakning. Og ikke mindst den generelt høje kvalitet, der bliver leveret.

“Vi har et meget stærkt offentligt sundheds-væsen i Danmark, hvor vi accepterer at betale meget i skat for at sikre fri og lige adgang til behandling og pleje. Langt de fleste af de omtrent 160 mia. kroner, vi bruger på sundhedsvæsenet herhjemme, kommer fra skatten. Det er kun en mindre del, der finansieres ved fx egenbetaling på apoteket,hos tandlæge, kiropraktor, fysioterapeut osv. Sådan er det ikke i andre lande. Her kommer finansieringen typisk fra mange forskellige kilder, fx forsikringsordninger,” siger Søren Brostrøm.

For udefrakommende ligner det danske sundhedsvæsen således et enstrenget og sammenhængende system, idet finansieringen stort set kommer fra samme offentlige kasse. Det de udenlandske gæster så ikke forstår, er, at når alle de midler, vi bruger, i bund og grund kommer fra samme kilde, hvorfor hænger vores sundhedsvæsen så ikke bedre sammen. Og det er – som Søren Brostrøm siger – et godt spørgsmål.

“Der er ingen tvivl om, at manglende sammenhæng mellem sygehuse, praktiserende læger og kommuner på sundhedsområdet er en af de største udfordringer, vi har lige nu i Danmark. Rent strukturelt. Det skal vi finde en løsning på. Systemet hænger ikke sammen. Det er den oplevelse, borgerne har,” konstaterer Søren Brostrøm.

Udfordringerne kommer af succes

En stor del af forklaringen på den manglende sammenhæng skal paradoksalt nok findes i den sejrsgang, det danske sygehusvæsen har gået de seneste 10-15 år, hvor sygehusene er blevet meget mere specialiserede og effektive, end de var tidligere. Det har lagt et enormt pres på sygehusene selv, på praksissektoren og på kommunerne.

“Vi har sejret ad helvede til. Og bagsiden af medaljen er, at forløbene på de store supersygehuse er blevet så hurtige, at de lægger et enormt pres på dem, der skal modtage borgerne, når de kommer hjem,” siger Søren Brostrøm.

En del af baggrunden for både succesen og de udfordringer, den har skabt med manglende sammenhæng, skal findes i 2007, hvor politikerne med strukturreformen besluttede at centralisere, specialisere og optimere sygehusvæsenet. Man samlede kræfterne på færre specialiserede supersygehuse, og på mange måder har beslutningen vist sig at være en succes. Samlingen og specialiseringen på sygehusene har bl.a. været med til at forbedre folkesundheden og gjort, at danskerne lever længere og fx har bedre overlevelse i forbindelse med kræft og hjertesygdomme.

Men med succesen følger altså også nogle udfordringer. Den ene er presset på sygehusene selv. For med den høje effektivitet følger også høje forventninger og et meget stort og stigende behov for sundhedsydelser.

“Sygehusenes udfordringer er, at de er ved at sprænges af deres egen succes. Man er ved at gå i knæ af byrden. Af alt det, man kan, og det behov, der er skabt. Hvis vi går 20-30 år tilbage, var tempoet på sygehusene et andet. Der var ikke så mange indlæggelser, og patienterne lå ofte længere på sygehusene. Man kunne sagtens ligge 10 dage efter en simpel operation, hvor man idag sendes hjem samme dag. En læge eller sygeplejerske på et sygehus i dag kan snildt have 20-30 patientkontakter på en arbejdsdag, samtidig med at kompleksiteten er øget, og der er store krav til kvalitet, og hvad der skal dokumenteres osv. Det kan være ret udfordrende for systemet, som måske ovenikøbet har taget for meget ind,” lyder det fra Søren Brostrøm.

Opbakning mangler

En anden udfordring er presset på lægepraksis og kommunerne. Når sygehusene behandler mange flere patienter, og patienterne udskrives hurtigere end de gjorde tidligere, så lægger det et enormt pres på dem, der skal tage imod det meget større antal borgere, som samtidig kræver mere pleje og behandling, end de gjorde tidligere.

“Når patienten udskrives og der opstår komplikationer, er der ikke altid den opbakning, borgeren har brug for. Sygehuset har gjort et flot stykke arbejde, men når patienten kommer hjem, og det alligevel gør lidt ondt efter operationen, så overtager hjemmeplejen, og de har måske ikke hørt om operationen, og den praktiserende læge har ikke fået den nødvendige information fra sygehuset. Og så bliver succesen til en dårlig oplevelse. Det er her, vi ikke gør det godt nok. Og så ender vores succes med at blive en dårlig oplevelse for borgeren. Og det er lige præcis dér, systemet ikke hænger sammen. Og det er dét, der er blevet beskrevet som Bermudatrekantenmellem sygehus, praktiserende læge og kommune – altså at borgeren ryger ned i et hul af manglende koordination og samarbejde,” forklarer Søren Brostrøm.

Og mens det danske sundhedssystem kan være svært nok at navigere i for ressourcestærke personer, kan det være uoverskueligt for ressourcesvage. Det kan være mennesker med kort uddannelse, dårlige sprogkundskaber, svækkede ældre mennesker, multisyge og mennesker med psykiske lidelser. Meget tyder da også på, at den manglende koordination, kommunikation og sammenhæng i særlig grad rammer personer og familier med komplekse problemer.

“Mennesker med psykiske lidelser – især med svære psykiske lidelser – har det rigtig svært i det system, vi har bygget op. Det betyder fx, at de lever i snit 15-16 år kortere end et menneske uden psykiske lidelser. Det er voldsomt. Det kan vi ikke være bekendt. En del af årsagen skal naturligvis findes i den konkrete psykiske lidelse, som giver øget risiko for død – selvmord osv. Men vi ved også, at hvis vi behandler den psykiske sygdom ordentligt, så kan vi reducere risikoen og forlænge levetiden,” siger Søren Brostrøm, som også fremhæver, at mange mennesker med psykiske lidelser ikke får en ordentlig behandling af somatiske lidelser, fx sukkersyge eller hjertesygdom.

Mere tillid til faglighed og ledelse

Når Søren Brostrøm ser på de udfordringer, der skal tages hånd om, er der flere områder, hvor han mener,at sundhedssystemet skal forbedre sig. Nogetaf det vigtigste, der – som han ser det – skal ske, er, at man fagligt og politisk skal flytte fokus fra kontrol og styring over mod tillid til faglighed og ledelse. Og hvis det lykkes, vil sammenhængen komme af sig selv, lyder hans vurdering.

“Op gennem 90’erne og 00’erne fik vi en opprioritering af sundheds- og sygehusvæsenet, vi fik en strammere økonomistyring med takststyring, en ansvarliggørelse af ledelserne, og vi fik styrket patientrettigheder – ventetidsgarantier, fritvalgsordninger, klagerettigheder mv. Det har været en kæmpestor styrke, men det er på nogle punkter også endt i en overstyring af systemet. Og det er her, vi nok skal bakke lidt og give lidt slip. Og vi skal turde at give slip uden at kaste barnet ud med badevandet. Og det er dér, vi er nu, og det er det, der bliver den store udfordring,” lyder det fra Søren Brostrøm, der mener, at den styring og måling, der fortsat skal foregå, i højere grad bør tage udgangspunkt i borgernes behov frem for systemets.

“Vi måler på mange faktorer i sundhedssystemet, men grundlæggende har vi ikke målt på, hvad der giver mening for patienten. Og det kunne fx være, at patienten gerne vil have sine konsultationer overstået på samme sted på samme dag. Så i stedet for, at sygehuset bliver honoreret for en masse ambulante besøg flere forskellige steder på det store sygehus, kunne man måske honorere sygehuset for at indrette sig på en måde, så lægerne kom til patienten og ikke omvendt.”

Fokus på det faglige fyrtårn

Søren Brostrøm er selv læge, og han er overbevist om, at en stærk ledelseskultur, baseret på faglighed og en værdibaseret styring, er vejen til et mere sammenhængende sundhedsvæsen til glæde for patienter, personale og system.

“I vores sundhedsvæsen har vi fået rigtig mange ledelseslag og mange hierarkier. Rigtig mange gode folk og kræfter i det. Meget kontrol og styring. Men fagligheden er nogle gange kommet lidt for langt væk. Og i sundhedsvæsenet – som så mange andre steder – er det enormt vigtigt, at man kan mærke, hvilke værdier man styrer efter, og hvad vi brænder for. For når man er offentligt ansat, og særligt i sundhedsvæsenet, så er der en kæmpestor grad af idealisme og omsorg for patienterne,” siger Søren Brostrøm, der mener, at sundhedsvæsenet i for høj grad har haft en tendens til at ty til bureaukratiske tendenser for at rette op på den såkaldte Bermudatrekant.

“I virkeligheden tror jeg, at det er meget vigtigere, at der står et fagligt fyrtårn i midten af Bermudatrekanten, der lægger linjen og sikrer fagligheden og siger: “Kerneopgaven er borgerens sundhed”. Så får man nogle styringsparametre ind, der vægter patienten og borgeren, og så får man også i meget højere grad et fælles sprog. Hvis sygehuse, kommuner og praktiserende læger arbejder ud fra de samme værdier og bliver styret efter de samme værdier, så vil de få et meget større incitament – både fagligt og økonomisk – til at gøre det, der er bedst for borgeren. Og dermed sikre en bedre sammenhæng i sundhedsvæsenet,” lyder det fra Søren Brostrøm.

“Jeg er meget optimistisk. Det er en svær opgave, fordi systemerne er så store og komplekse. Det er ikke let, men vi kan godt lykkes med det,” slutter han.

Med telefonen i hånden går de fleste af os på netbank, tjekker e-post eller bestiller tid hos lægen. Og sådan har vi alle fået en nemmere hverdag. Endnu nemmere vil den blive i takt med teknologiens udvikling, hvor det lige nu er kunstig intelligens og robotter, der for alvor er på vej ind i vores liv. Men samtidig med, at meget bliver lettere, gør de stadig mere avancerede teknologier os også mere sårbare over for, hvordan vores data bruges.

Skal digitaliseringen videreudvikles til gavn for borgerne og velfærdssamfundet, er tillid og tryghed mellem dem, der udvikler de digitale løsninger, og dem, der skal bruge dem, helt afgørende. Og det er derfor noget af det, der aktuelt står højt på dagsordenen i Digitaliseringsstyrelsen, hvor en stor del af arbejdet med at udmønte regeringens digitaledel af Sammenhængsreformen skal udgå fra.

”Den nye teknologi rummer muligheder for at binde den offentlige sektor sammen og skabe en bedre og tryggere service til borgerne. Vi vil bare ikke komme ret langt, hvis ikke borgerne stoler på, at vi behandler deres data og oplysninger ordentligt,” siger direktør i Digitaliseringsstyrelsen, Rikke Hougaard Zeberg.

Hun oplyser med tilfredshed, at det i dag er 83 pct. af danskerne, der har tillid til myndighedernes håndtering af personlige oplysninger. Regeringens mål er, at dette tal inden 2024 skal være oppe på 90 pct. For jo større tillid, des bedre vil den offentlige sektor kunne anvende data effektivt til at skabe gode, digitale løsninger.

Bekymringer skal tages alvorligt

Men jo flere data, og jo flere måder at udnytte dem på, des mere udfordres tillidsforholdet, påpeger Rikke Hougaard Zeberg og nævner sidste års debat om databeskyttelsesloven, som med al tydelighed viste, at der opstår utryghed hos borgerne, når de ikke ved, hvilke oplysninger myndighederne har adgang til, og hvordan de bruges. Det samme er sket i forbindelse med nogle store sager om læk af eksempelvis CPR-numre og andre personlige oplysninger.

”I sådanne situationer oplever vi en større bekymring i befolkningen. Og den tager vi meget alvorligt. Jeg er overbevist om, at målet om at genskabe og øge tilliden går via gennemsigtighed og overblik. Det er derfor helt nødvendigt, at borgerne får adgang til at se, hvad det offentlige har af data og oplysninger om dem – og få gennemsigtighed i, hvad data bruges til,” siger hun.

Og den mulighed er godt på vej. I Digitaliseringsstyrelsen arbejder man lige nu helt konkret på at sikre danskerne et nyt og nemmere overblik via en samlet visning af de data, myndighederne har om dem på tværs af hele den offentlige sektor.

Det betyder, at man på portalen borger.dk, som styrelsen står bag, snart vil finde en fane med overskriften ’Mit Overblik’. Her vil man på sigt kunne gå ind og se relevante data – fx skatteoplysninger, ejendomsoplysninger, sundhedsoplysninger m.m. Desuden vil man kunne se sin e- post, forløbet i eventuelle igangværende sager, sine udbetalte ydelser og få en kalender med aftaler og betalingsfrister o.l.

Planen er, at alle myndigheder frem mod 2024 løbende bliver koblet op på dette overblik. Et andet initiativ undervejs fra Digitaliseringsstyrelsen for at sikre tillidsforholdet til borgerne er den nye informationsportal sikkerdigital.dk, hvor man kan finde viden, værktøjer og vejledning til en sikker digital hverdag.

En bedre sammenhæng på tværs

Brugerrejser er et andet initiativ, som skal være med til at sikre den sammenhæng på tværs af de offentlige sektorer som er et stort ønske i regeringens udspil til en sammenhængsreform.

Som det er i dag, er det op til borgeren selv at skabe sammenhæng på tværs af myndighedernes mange selvbetjeningsløsninger, der er bygget på deres præmisser. Mister man eksempelvis en pårørende, er det i dag nødvendigt at henvende sig til fire forskellige myndigheder. Og står man over for en skilsmisse, er der hele fem myndigheder involveret.

”Vi er nødt til at forholde os til, at borgerne ikke oplever deres verden som opdelt i sektorer. Deres behov går ofte på tværs af siloerne, og deres møder med det offentlige kan derfor være meget frustrerende. Så når målet er sammenhæng for den enkelte, er det klart, at vi står over for en udfordring med en siloopdelt offentlig sektor,” siger Rikke Hougaard Zeberg.

Bestræbelserne i Digitaliseringsstyrelsen går derfor på at sikre, at borgerne kun har én indgangsdør til den offentlige sektor, hvorfra de kan blive guidet igennem alle de nødvendige trin i en given proces.

Det skal med andre ord være sådan, at borgerne ikke oplever, at de faktisk er inde hos forskellige myndigheder og ordne forskellige ting – men at de er på en sammenhængende rejse.

God tradition for samarbejde

Men ser Rikke Hougaard Zeberg sektoropdeling som en udfordring, ser hun samtidig en god – og unik – tradition for samarbejde på tværs af de forskellige sektorer.

”En af årsagerne til, at vi er så langt fremme digitalt her i landet, er, at vi på tværs af myndigheder altid har formået at sætte os sammen i arbejdet med først at forme digitaliseringen og siden at udnytte de nye muligheder, som teknologiens udvikling giver os. Og dette samarbejde er også fremover nøglen til at imødekomme ønskerne om og behovet for sammenhæng på tværs. For har vi ikke fælles mål, vil vi ikke kunne skabe de nye og bedre digitale løsninger,” lyder det fra direktøren.

Selvom udgangspunktet for samarbejdet er godt, er det dog stadig noget, alle skal ville, understreger hun og peger på den digitaliseringspagt mellem staten, KL og Danske Regioner, som regeringen i sit udspil fordrer. Via den vil regeringen forpligte alle parter på at samarbejde om at levere digital service i verdensklasse.

Videndeling giver hurtig udbredelse

At få sammenhængen til at lykkes er også nøglen ift. at sikre en hurtigere udbredelse af de nye digitale løsninger. Dog afhænger meget her desuden af en øget videndeling. Som det er i dag, opfinder man i mange myndigheder den samme dybe tallerken. Det er ikke en særlig god udnyttelse af ressourcerne. Rikke Hougaard Zeberg er derfor godt tilfreds med, at videndeling er et indsatsområde i Sammenhængsreformen.

”Landet rundt er vi rigtig gode til at finde på smarte digitale løsninger. Problemet er bare, at de har svært ved at komme uden for kommunegrænsen eller det enkelte hospital. Men vi vil hurtigere kunne sikre alle danskere de bedste løsninger, hvis vi evner at dele vores viden og erfaringer. Og fundamentet for det er vi godt i gang med at skabe med udgangspunkt i Sammenhængsreformen.”

Til formålet har regeringen etableret en fond på 410 mio. kr., som skal sætte skub i afprøvningen og anvendelsen af ny teknologi og digitale velfærdsløsninger. I den forbindelse udarbejdes bl.a. en ny strategi for Center for Offentlig Innovation, hvor centret tildeles en ny rolle på dette område. Der indgås desuden en aftale med regioner og kommuner for at styrke udbredelsen af digitale velfærdsløsninger.

Den etiske udfordring

Ny teknologi skaber imidlertid ikke alene nye muligheder, men rejser også nye udfordringer. Og nu, hvor vi ser næste bølge i den digitale udvikling komme til at centrere sig om kunstig intelligens og robotter, mener Rikke Hougaard Zeberg, at vi samtidig er rykket tættere på behovet for en diskussion om grænser, etik og jura. Hvor går fx grænserne for udnyttelsen af data, og hvor går grænsen for, hvad man kan sætte maskiner til at erstatte af menneskeligt arbejde?

”Jeg forudser store diskussioner i de kommende år om grænser for datadeling. Det er en etisk udfordring, som, når vi ser ud i verden, ingen hidtil for alvor har taget stilling til. Så her bliver vi i Europa nødt til at tage teten og finde ud af, hvor vores grænser går. Og det haster lidt med at få taget diskussionen, inden der kommer teknologier væltende ind i landet, som ikke i sig selv rummer nogen grænser for anvendelse,” siger direktøren.

Set med hendes øjne er det vigtigt at holde fast i, at digitalisering handler om at udvikle velfærdssamfundet, men hun understreger, at det skal ske i en takt, så man når at få taget de etiske diskussioner undervejs. ”På den ene side giver udnyttelse af de digitale løsninger magt og kontrol til dem, der leverer dem. Og med den øgede digitalisering stiger risikoen for misbrug også. På den anden side medfører digitalisering også større frihed og større selvbestemmelse til borgerne. Og at finde balancen herimellem er det, det hele handler om, for at vi kan udnytte de digitale muligheder positivt til at skabe værdi, service og nye velfærdstilbud til borgerne,” siger Rikke Hougaard Zeberg.

Udfordringerne står i kø for de 205 regionspolitikere, der styrer landets sygehuse og dermed en vigtig del af det danske velfærdssamfund: Der er demografisk pres med et stigende antal ældre, der er pres på budgetter og jævnlige sparerunder, og der er kras kritik af digitale sundhedsplatforme – og senest har regeringenfremlagt sit sundhedsudspil, der bl.a. vil fjerne de folkevalgte i regionsrådene.

Men Stephanie Lose (V), formand for Region Syddanmark siden 2015 og for Danske Regioner sidenforåret 2018, er positiv, når det gælder sundhedsvæsenets udvikling.

”I de godt 10 år regionerne har eksisteret, har sundhedssektoren øget produktiviteten meget mere end mange private virksomheder. Men jeg er glad for, at vi er sluppet af med effektiviseringskravet på to pct. om året, for det gav et goldt incitament til høje produktionsmål. Nu har fagligheden fået større vægt, og det væsentlige er ikke, om vi gennemfører en masse behandlinger, operationer og undersøgelser, men at vi vælger de rigtige løsninger. Lægerne og det øvrige sundhedspersonale skal skabe gode løsninger til gavn for patienterne, og systemet skal være mere enkelt for borgerne.”

Længere på literen

Stephanie Lose vurderer, at regionerne godt kan håndtere det dobbelte pres fra demografi og en øget vifte af behandlingsmuligheder – og dermed kan ”gå længere på literen,” som hendes parti i ny og næ udtrykker som ambition for hele den offentlige sektor. Vejen frem er ifølge Lose en kombination af at tænke smartere, udnytte ny teknologi og give øget frihed til læger og øvrige sundhedsprofessionelle, som de kaldes i fagsproget.

Som eksempel på et konkret initiativ, der både giver mere klarhed og større frihed lokalt, fremhæver hun den politiske aftale om otte nationale mål for sundhedsvæsenet, der blev indgået mellem Danske Regioner, KL og daværende ældre- og sundhedsminister – nuværende innovationsminister – SophieLøhde (V) i 2016.

”Det var et eksempel til efterlevelse, for det frigav en masse tid og kræfter, der før blev brugt til fx omfattende akkreditering. I stedet blev de faglige kompetencer sat i front. Det går delvist i den rigtige retning med regler og registreringskrav, og vi skal fortsat arbejde for at gøre dagligdagen nemmere for lægerne og de andre sundhedsprofessionelle, uden at vi går på kompromis med sikkerheden for patienterne,” siger Stephanie Lose.

De otte nationale mål omfattede bl.a. bedre sammenhængende patientforløb, styrket indsats for kronisk syge og ældre patienter samt forbedret overlevelse og patientsikkerhed. Hver af de otte mål havde tilknyttet en række indikatorer, der konkretiserede målene, fx hjertedødelighed, forebyggende indlæggelser for ældre og kræftoverlevelse.

Kortere tid på sygehuset

En anden metode til at håndtere presset på sundhedssektoren er at udnytte digitaliseringen og dens muligheder bedre. Fx ved i højere grad at lade teknologien bidrage til løsninger med færre besøg og kortere indlæggelser på sygehusene. Det kan ofte være en fordel både for personale og patienter, forklarer Stephanie Lose.

”En patient kan måske blive indkaldt til undersøgelse i ambulatorium A om mandagen og i ambulatorium B om torsdagen, fordi to behandlingsforløb er i gang. Det skal vi koordinere bedre, så patienten kun behøver at møde én gang, og måske kan nogle kontrolbesøg og konsultationer klares via video. Vi planlægger at udvikle en app, hvor al sundhedsinformation om patienten og alle aftaler er samlet, og som på lidt længere sigt kan bruges til videokonsultation,” fortæller Stephanie Lose, der er uddannet økonom og efter 12 år i regionsrådet føler sig godt klædt på, hvad angår det sundhedsfaglige.

Hun giver endnu et eksempel, denne gang fra barselsgangen, hvor hun selv har været som mor til to piger.

”Mødre til for tidligt fødte børn er normalt længe på sygehusene, fordi de små spædbørn får sondemad. Men det kan være belastende for en familie, især hvis der er andre børn. I den situation kan det være en kæmpe gevinst, hvis mor og barn kommer hurtigere hjem og får hjælp til at håndtere maden til spædbarnet, fx med telefonadgang til barselsgangen hele døgnet,” fortæller Stephanie Lose.

Også et tættere samarbejde mellem sygehus og hjemkommune kan medvirke til, at patienter kommer hurtigere hjem, sådan som det sker i Loses vestjyske hjemkommune:

”Esbjerg har et fælles akutteam, der er klar til at hjælpe udskrevne patienter med at blive behandlet og vejledt i deres eget hjem,” siger Stephanie Lose og uddyber, at de fleste netop foretrækker at være hjemme frem for at ligge i en hospitalsseng.

Samtidig giver det færre indlæggelsesdage og dermed mindre pres på belægningen på sygehusene.

Digital platform i modvind

Det digitale kan dog også udløse problemer. Region Hovedstaden og Region Sjælland har begge indført en amerikansk udviklet sundhedsplatform eller elektronisk patientjournal (EPJ). Systemet har været årsag til, at flere patienter har fået forkerte doser medicin, og sundhedspersonale har klaget over tung og tidskrævende it. Desuden har kritikken lydt, at regionerne burde være gået sammen om ét system i stedet for, at de to østdanske regioner bruger ét system og de tre regioner vest for Storebælt et andet.

Uden direkte at forholde sig til det østdanske EPJ-system går Stephanie Lose i rette med argumentet om fordelene ved at have ét dansk system.

”Da regionerne blev dannet for godt 10 år siden, havde vi 23 systemer med de problemer, det gav, når der fx skulle udveksles data. Nu nærmer vi os at have to systemer. Hvis alle regioner var gået sammen om ét forkromet system, ville vi have været meget afhængige af én leverandør, og erfaringerne med store, nationale it-løsninger er jo ikke kun positive,” påpeger hun.

Danmark i digital front

Regionernes formand fremhæver også, at alle aspekter af teknologi skal vurderes – og de behøver ikke kun at være positive.

”Gennem nogle år har vi alle kunnet benytte mailkonsultation hos vores almindelige læge. Det oplever de fleste borgere nok som et fremskridt, fordi det er hurtigt og nemt at komme i kontakt med sin læge. Men for lægerne har mailkonsultationerne ikke givet den tidsbesparelse, nogen måske havde ventet. Vi kender jo alle fra vores dagligdag, at mail tit udløser meget kommunikation frem og tilbage. En løsning kan måske være at bruge mail til fx at forny recepter og så med tiden bruge videokonsultationer til lidt mere komplicerede ting, der kræver en direkte dialog,” siger Stephanie Lose, der helt generelt mener, at den danske sundhedssektor er i front med at inddrage ny teknologi – og hun er således på linje med Henrik Bodskov, CEO for IBM Danmark, der i CXO Magasinet for et lille år siden udtrykte, at det offentlige i Danmark er langt fremme med it og digitalisering.

”Ud fra den offentlige debat om fx Sundhedsplatformen kunne man nogle gange tro, at Danmark er et it-uland. Men helt generelt er det faktisk svært at finde andre lande, der udnytter digitaliseringen lige så godt i sundhedsvæsenet. Ifølge OECD indgik 49 pct. af danskerne en aftale med sundhedsvæsenet online – den klart højeste andel i OECD-landene, så danskerne er modne til det. Vi kan lære konkrete ting af fx nogle dygtige hollandske hospitaler, men vi er meget langt fremme,” understreger Stephanie Lose.

Fordel med regionale politikere

Stærke politiske kræfter har længe argumenteret for, at et tredje politisk og administrativt niveau – mellem kommuner og stat – er overflødigt i et lille land som Danmark. Tidligere i år kom regeringens sundhedsudspil, der vil fjerne de folkevalgte i regionsrådene og erstatte dem med 21 sundhedsfælleskaber og fem såkaldte sundhedsforvaltninger. Stephanie Lose er dog kritisk overfor udspillet.

”Flere steder i udlandet, fx i Finland og Sverige, går man i retning af at styrke det regionale niveau. Og en del beslutninger, fx om at lukke sygehuse, kan ikke bare lægges ind i excel-ark, men kræver nødvendigvis diskussioner på politisk niveau. Erfaringerne fra Norge (som har sundhedsbestyrelser uden politikere, red.) tyder på, at interessen fra presse og befolkning ved større sager retter sig mod det politiske niveau. Uden et regionalt niveau med politikere vil vi komme til at se en sundhedsminister, der i langt højere grad skal sagsbehandle og gå ind i en række lokale sager.”

For mig er kernevelfærd, at pengepungen hverken er afgørende for de muligheder, man har, eller for den behandling, man får. Det er vigtigt, at alle har gratis adgang til uddannelse, til sygehuse og til ældrepleje, hvis man har brug for det, og at der er et sikkerhedsnet under os alle. Og grundlæggende har vi i Danmark et økonomisk sundt velfærdssamfund, som mange lande vil misunde os, og som især blev sikret med velfærdsreformen i 2006, da vi besluttede at hæve pensionsalderen i takt med den stigende levealder.”

Sådan beskriver en af landets mest magtfulde politikere, formand for Dansk Folkeparti siden 2012 Kristian Thulesen Dahl, hvordan han helt overordnet ser på velfærdssamfundet.

Og vi skal passe på, at velfærden ikke udhules, advarer Thulesen Dahl, der senere i år kan fejre 25 år som folketingsmedlem.

”Hvis ikke folkeskolen er god nok, sender flere forældre deres børn i privatskole. Hvis ikke hospitalerne er gode nok, begynder flere at tegne private forsikringer, og vi ser flere privathospitaler. Og hvis ikke ældreplejen er god nok, risikerer vi, at de mest velstående begynder at bruge private tilbud, som vi ser det i andre lande. Det er vigtigt, at vi bevarer sammenhængskraften i vores samfund. Når danskerne generelt betaler deres skat med glæde, så er det, fordi vi ved, at vi grundlæggende får den nødvendige hjælp, pleje og omsorg,” siger han.

Og netop omsorg og pleje er områder, hvor Kristian Thulesen Dahl mener, at der skal skabes bedre sammenhæng og mere nærhed til borgerne.

“I de kommende år handler det om, at vi sikrer, at der er ordentlig sammenhæng mellem sygehus, kommune og den praktiserende læge. At der er styr på, at de rette står klar til at tage imod én som patient, når man bliver udskrevet fra sygehuset. At man får den rigtige hjælp. Til tiden. Det kræver, at vi sikrer mere nærhed i vores sundhedsvæsen.”

Sundhed i nærmiljøet

Thulesen Dahls stærke fokus på nærhed kommer i en tid, hvor sygehusene er blevet så effektive, at flere og flere patienter udskrives samme dag, de bliver indlagt. Og netop derfor mener han, at vi er nødt til at skærpe fokus; både på den pleje og behandling, borgerne får, inden de kommer på sygehus, og samtidig på den behandling, de udskrevne borgere får.

Der bliver – som han ser det – brug for et gevaldigt løft af den service, som kommunerne skal leverepå sundhedsområdet.

”I øjeblikket er nogle kommuner gode til det forebyggende, til efterbehandling og genoptræning, mens andre ikke er. Og det er jo ikke holdbart, hvis en overlæge står en fredag eftermiddag med to patienter, der er lige friske, men den ene skal tilbage til en kommune, der har styr på tingene, mens den anden har en hjemkommune, hvor tingene halter, så lægen ikke er glad for at udskrive patienten. Derfor skal vi have hævet bundniveauet,” lyder det fra DF-formanden.

Større opgave hos kommunerne

Kristian Thulesen Dahl ser umiddelbart positivt på tankerne fra regeringen om at danne sundhedsfællesskaber, hvor grupper eller klynger af kommuner får større opgaver med fx at etablere lokale sundhedscentre.

”Med strukturreformen fulgte, at de specialiserede operationer er blevet samlet på få, store hospitaler, og dem kører folk gerne til med de vigtige ting. De mere dagligdags ting med forebyggelse eller genoptræning er kommet for langt væk for mange. Det kan sundhedsklynger måske medvirke til at rette op på,” siger Kristian Thulesen Dahl, der mener, at nogle kommuner muligvis er for store.

”Strukturreformen betød groft sagt, at vi afskaffede de mindste kommuner, fordi de små kommuner ikke kunne løfte alle opgaver. En kommission udpegede dengang 30.000-50.000 indbyggere som den optimale størrelse. Nu har vi i hvert fald fået kommuner, der er bedre i stand til at løfte sundhedsopgaver, men i bakspejlet skulle vi måske også have lagt et loft omkring de 50.000 indbyggere, fordi nogle kommuner er blevet meget store.”

Stop for abespil om sundhed

Sundhedsområdet er Kristian Thulesen Dahl tæt på, fordi hans mangeårige hustru, Berit, er jordemoder. Han mener, at regionerne helt automatisk kommer til at fylde mindre, når kommunerne får en større rolle.

”Vi kan få en klarere opdeling, hvor kommunerne i samarbejde med især de praktiserende læger skal stå for at forebygge og genoptræne, mens de store sygehuse håndterer de krævende operationer og behandlinger – styret af specialister, ikke af politikere. Så kommer det til at gå helt af sig selv, at regionerne bliver tømt for opgaver. Det kan stoppe abespillet om ansvaret: Borgerne kan ikke få en forklaring, når fx Region Hovedstaden sender nybagte mødre hurtigere hjem. Regionen siger, at den ikke har fået penge nok fra staten, mens regeringen siger, at det er regionen, der har truffet beslutningen,” lyder det fra partiformanden.

Pres kommer udefra

Generelt mener Kristian Thulesen Dahl, at vi i Danmark har gennemført fornuftige reformer og justeringer, så velfærden og den offentlige sektor trods bl.a. demografiske udfordringer ikke er under samme pres som i en del andre EU-lande.

Til gengæld ser han et pres udefra. Historierne om østarbejdere, der fra dag ét får adgang til fx børnecheck til børn i hjemlandet, er kendte, men DF-lederen ser også et muligt pres fra danskere, der vender hjem efter mange år i udlandet.

”Vismændene foreslog allerede for flere år siden et ’uddannelsespant’, der skulle sikre, at samfundet fik noget igen for sin investering i uddannelser. Den model er jeg ikke nødvendigvis enig i, men nu kan danskere tage en lang og dyr uddannelse herhjemme, få SU oveni og bagefter rejse til lande med meget begrænset skat. Så kommer de måske hjem til Danmark, når de er kommet i ’reparationsalderen’ og får gratis behandling og måske ældrepleje. I alle årene ude har de så bare ikke været en del af det danske samfund, og de har ikke bidraget,” påpeger Kristian Thulesen Dahl.

I hans optik er dette ”helt nødvendigt” for politikerne at forholde sig til i en stadig mere international verden. Et af udslagene har været regler, vedtaget kort før jul, om at hjemvendte danskere samlet skal have tilbragt mindst syv af de seneste 12 år i Danmark for at opnå fuld ret til dagpenge.

Kravet om ophold – og ikke beskæftigelse – er på ingen måde tilfældigt. Thulesen Dahl er nemlig ikke tilhænger af den tyske model, hvor pension og andre ydelser ofte afhænger af, hvor mange år man har tilbragt på arbejdsmarkedet.

”Nogle har måske været uheldige og har ikke været så meget på arbejdsmarkedet, men de har været i Danmark og været en del af det danske samfund,” lyder hans ræsonnement.

Hjælp til aktive ældre

En stor udfordring på velfærdsområdet er at skabe rammer for, at seniorer fortsat kan arbejde – og her har virksomhederne en stor del af opgaven.

”Arbejdsgiverne kan være mere fleksible, for mange ældre vil gerne fortsætte, men har måske ikke kræfter til at gøre det på fuld tid. Jeg besøgte for nylig en jysk virksomhed, der fremstiller tagspær til byggeriet og havde flere ældre ansatte. De tog del i produktionen, som foregik inde i en stor hal. De ville ikke have klaret at ligge ude og arbejde på et tag i vind og vejr hele året, men nu kunne virksomheden udnytte deres kæmpe erfaring.”

Kristian Thulesen Dahl opfordrer virksomheder til at tænke i fleksibel arbejdstid, i nedsat arbejdstid og i hjemmearbejdspladser målrettet seniorer.

”Det er både et spørgsmål om bedre samfundsøkonomi og en masse livskvalitet for mange seniorer, der gerne vil fortsætte, men ikke helt har de samme kræfter. Med finansloven for 2019 indførte vi flere initiativer, der gør det mere attraktivt at arbejde for seniorer. Det gælder fx seniorpræmie på 30.000 kr., og det gælder grænser for modregning i ældrecheck og pensionstillæg, der hæves,” siger partiformanden, der samtidig ser store muligheder i at udnytte teknologien bedre.

”For ikke så mange år siden var vi bange for, at robotterne skulle tage vores arbejde. Nu taler vi om mangel på arbejdskraft, og her kan robotter klare en del opgaver for os, fx tunge løft – både i det private og i det offentlige. Inden for ældreplejen har vi udsigt til at mangle tusindvis af ansatte om nogle år, og det har vi – og andre – råbt op om. Også her kan bedre teknologi være et redskab, der letter dagligdagen, så flere bliver længere på arbejdsmarkedet, og flere måske vil arbejde på fuld tid frem for deltid,” siger Kristian Thulesen Dahl.

Udbud uden tvang

Bekymringen for ældreområdet er også årsagen til, at landets største borgerlige parti – modsat regeringen – ikke har travlt med at presse kommunerne til at lægge flere opgaver i udbud. Det er ellers god borgerlig latin, at udbud får skattepengene til at strække længere, fordi private virksomheder får mulighed for at byde på opgaver.

”Det kan være fint nok, hvis kommunerne bruger udbud fx på det tekniske område, men bliver de presset for meget, begynder de at udbyde plejehjem og hjemmepleje, for her ligger nogle store budgetter. Men vi har desværre set eksempler på konkurser, så de gamle blev ladt i stikken, og kommunen måtte rykke ud med kort varsel. Derfor skal udbud på de bløde områder være noget, kommuner gør frivilligt, og ikke noget, de bliver tvunget til.”

En kort karakteristik af velfærdssamfundet anno 2019 lyder ifølge Socialdemokratiets formand Mette Frederiksen, at vi er godt i gang med at fjerne en stor del af velfærden. Hun oplever et samfund, hvor velfærden ikke længere er synlig for de mest udsatte borgere; hun ser offentligt ansatte, der har mistet arbejdsglæden, fordi fagligheden er skrumpet; og offentlige ledere, der har mistet deres frie ledelsesrum. Alt sammen som konsekvens af en langvarig udviklings- og reformsyge, en voldsom centralisering og nogle politikere, der blander sig for meget.

Denne rå virkelighed er – foruden en stærk politisk tro på, at det skandinaviske, socialdemokratiske velfærdssamfund er den stærkeste samfundsmodel, man kan vælge – baggrunden for, at Mette Frederiksen nu råber: Stop, vi skal en anden vej. Overskriften for den hedder selvstyre. Visionen er her at give de offentlige institutioner frihed og de offentligt ansatte lov til at gøre det, de er bedst til. Målet er at give borgerne mere velfærd.

Alt dette rummes i det udspil til en selvstyrereform, som Socialdemokratiet har præsenteret – parallelt med regeringens udspil til en sammenhængsreform. Begge udspil taler om frihed, tryghed og tillid. Og leder man efter ideologien bag selvstyrereformen, tager den, ifølge Mette Frederiksen, udgangspunkt i den skandinaviske tradition og idéen om, at den offentlige sektor har brug for ledelse mere end styring. Hvis hun og hendes parti får magt, som de har agt, vil noget af det første, der kommer til at ske, derfor være en markant deregulering.

”Vi skal have fjernet noget lovgivning og have erstattet den centrale styring med decentralisering og nærhed. Det vil sige, at der mellem den enkelte institution – skole, plejecenter, botilbud e.l. – skal udarbejdes en velfærdsaftale med den relevante offentlige sektor, hvori man definerer nogle få, præcise mål og giver stor frihed til faglighed,” fortæller Mette Frederiksen.

Som hun ser det, er ledelsesrummet i det offentlige indskrænket voldsomt de senere år. Og det sker fortsat. Så i stedet for at trække statslige beslutninger og projekter ned over hovedet på fx skoler og gymnasier, vil hun hellere give hver skoleleder og rektor ret til selv at finde ud af, hvordan de vil indrette sig, da vilkårene jo kan være forskellige.

”Sådan en omstilling kræver stærke ledere i det offentlige. Men hvis du vil være leder, skal du også ville tage ansvaret på dig. Og det næste krav er selvfølgelig, at der også er nogle politikere, der giver dig muligheden for det,” påpeger hun.

Magien ligger i relationerne

Parallelt med mere frihed til lederne skal medarbejderne i det offentlige have deres faglighed tilbage. Det skal bl.a. ske ved at sikre en ordentlig velfærdsøkonomi, som Mette Frederiksen udtrykker det. Som eksempel nævner hun et nyligt besøg i en daginstitution, hvor normeringen var så ringe, at den meget tydeligt synliggjorde for hende, hvad det er, der sker i disse år:

”Vi mister simpelthen menneskeligheden. Det, der er vigtigt for mig, når vi taler velfærd, det er ikke teknik og regler, men relationsarbejde. Magien i velfærd opstår i mine øjne i relationen mellem mennesker. Fx når pædagogen har tid til at se det enkelte barn, eller når sygeplejersken har tid til at yde omsorg og være nærværende, når en patient får sin kræftdiagnose. Det er relationsarbejde – og det er desværre røget i svinget i takt med, at der år efter år efter år er skåret ned på ressourcerne og samtidig skruet op for målinger og kontrol. Men det er jo alt det, du ikke kan måle, som giver magien. Og det er det, vi skal skaffe tid til igen, hvis vi vil det her velfærdssamfund,” siger hun.

Som resultat af den drejning udviklingen har taget, har vi fået et velfærdssamfund, der ikke af alle opleves som et gode – især ikke af den mest udsatte gruppe borgere, ifølge Mette Frederiksen. ”Det er en hård karakteristik, men det er, hvad jeg oplever derude,” pointerer hun.

Som hun ser det, kan man dele borgerne i to grupper. Den ene er begunstiget ved ikke at være særlig meget syge, have en god, tryg alderdom, ingen sociale problemer osv. En gruppe, hvor behovet handler om at have kvalitet, ingen ventetider i sundhedsvæsenet, nok voksne omkring deres børn osv. Den anden gruppe af borgere har behov for noget mere. En særlig læseindsats, en god lægelig behandling, social omsorg osv.

”Hvis du som borger i det store hele klarer dig selv, tror jeg, at velfærdssamfundet fungerer ret godt. Men for den anden gruppe af borgere, der måske har flere problemer på samme tid, er det blevet utrolig uoverskueligt, komplekst og fyldt med papirarbejde – og ekstremt mange medarbejdere. Derfor er vi nødt til at finde tilbage til et velfærdssamfund, der fungerer for os alle og opleves som et gode af begge grupper af borgere,” understreger Mette Frederiksen.

Arbejdsglæden er gået tabt

Hun er godt klar over, at de problemer, hun beskriver, ikke er nye, og at der er gennemført mange reformer de senere år, uden at det har ændret stort på realiteterne i den offentlige sektor. Og hun erkender også, at Socialdemokraterne heller ikke kom langt nok, da de havde regeringsmagten.

”Man må bare erkende, at det er sværere at ændre på den offentlige sektor end som så. Men når jeg reagerer nu, er det også, fordi jeg kan se, at der er gået megen arbejdsglæde tabt derude. Jeg kan simpelthen mærke på nogle af vores gode, solide velfærdsmedarbejdere, at de ikke orker mere. Jeg var for nylig i praktik som sosu’er og fik fra start stukket en minutplan i hånden. Men den måtte jeg lægge ned i lommen. For selvfølgelig kan man ikke arbejde efter en minutplan i hjemmeplejen. Og man må spørge sig selv, hvorfor der skal sidde en offentlig ansat og lave sådan én. Vi bruger tydeligvis ressourcerne helt forkert. Vi er nødt til igen at finde ind til kerneopgaven og fagligheden og nødt til at udfordre det evindelige udviklingsregime, vi har fået. Det har taget totalt overhånd,” siger Mette Frederiksen og uddyber:

”Når vi spørger på tværs af personalegrupper, lyder svaret samstemmende fra medarbejderne, at de bruger deres tid forkert. De bruger for meget tid ved computeren, på reformer, forankring, dokumentation, implementering, analyse, evaluering osv.”

”Sagen er simpelthen, at vi har opbygget et kæmpemonster af pseudoarbejde, både i den offentlige og den private sektor, hvor en masse mennesker laver noget, som ingen ved, hvad er. Og ingen tør afsløre det. Det er kejserens nye klæder. Så den syge, der er opstået i vores tid, hvor alt hele tiden skal udvikles, reformeres og forandres, er vi nødt til at gøre noget ved. Vi skal have skaffet tid til relationsarbejdet. Og det, der ikke vedrører relationsarbejdet, skal nedprioriteres. Ellers får vi ikke mulighed for at udvikle velfærdssamfundet,” pointerer Mette Frederiksen.

Alt skal ikke konceptudvikles

At få vendt op og ned på den offentlige sektor i retning af S-formandens visioner forudsætter imidlertid et nyt mindset. For problemet er kulturelt, som hun siger.

”Jeg tænker tit: Slap nu af. Kan der ikke bare være plads til velfærdsarbejde. Kan vi ikke bare anerkende, at der er basisopgaver, der altid vil være de samme, og som man ikke behøver at udvikle på. Helt basalt skal alle børn lære at smøre deres rugbrødsmadder selv. Og de er, hvad de er. Du skal ikke konceptudvikle leverpostejsmadder. På samme måde skal alle børn ud og lege og lære at tage deres flyverdragter på. Det er også ret basalt. Så lad være med at konceptudvikle på det. Brug i stedet tiden på at lege med børnene og lære dem at klare sig selv,” siger Mette Frederiksen og peger igen på behovet for mindre regulering, mindre lovgivning, færre mål, politikere, der blander sig mindre, og mindre processtyring.

Danskerne vil betale for velfærd

Men uanset hvilke visioner man har for velfærdssamfundet, er der udfordringer i syne. Fremover kommer befolkningen til forholdsmæssigt at bestå af langt flere ældre og flere børn end i dag. Og det kommer til at koste. Men sådan er det, hvis der skal være råd til at tage os ordentligt af hinanden, og det skal der, understreger Mette Frederiksen. Hun ser derfor ikke plads til at skære mere i ressourcerne til den offentlige sektor, hvilket betyder, at der, for at realisere hendes visioner, ikke er plads til også at lette skatten.

”Vi kan ikke både skære i indtægterne og samtidig sørge for ordentlige daginstitutioner, sygehuse og skoler. Hvis vi vil have velfærd, skal vi også være villige til at betale for det,” siger hun.

Det er hun selv. Og det tror hun også, at danskerne generelt er.

”Jeg oplever danskerne sådan, at hvis de har tillid til, at vi politikere forvalter økonomien ordentligt, så vil de hellere bruge penge på en god kræftbehandling og gode vilkår for børnene end på skattelettelser. Sådan tror jeg, de fleste har det i dag, og sådan var det ikke før. Men det glæder mig, at det er blevet sådan. For hvis vi eksempelvis misser muligheden for at give vores børn en ordentlig opvækst på grund af ringe normeringer eller ikke sørger for, at alle børn får en god skolegang, taber vi livskvalitet og samlet velstand. Og det overgår da værdien af at få en skattelettelse,” mener Mette Frederiksen og sætter en tyk streg under, at hun er klar til at gøre, hvad der skal til for at realisere visionerne om øget livskvalitet, velstand og velfærd for alle danskere.

Hvis den offentlige sektor i dag er stangtøj og standard, så er visionen at gøre den skræddersyet og individuel. Et sted, hvor der er plads til, at borgerne kan bestemme over deres eget liv mod, at de arbejder lidt mere. Hvor medarbejdere og ledere får mere frihed, men også tager mere ansvar. Hvor kvalitet er vigtigere end kvantitet. På den måde får vi et velfærdssamfund, der kan levere mere for mindre, mener Kristian Jensen, der lige nu kan kalde sig næstformand for regeringspartiet Venstre samt finansminister. I rollen som finansminister er han allerede gået i gang med at realisere visionerne.

”Målet med livet er jo ikke bare flest mulige dage, men mest muligt indhold i de dage, vi er her. Og indhold fordrer, at vi selv kan bestemme. Derfor vil jeg gerne gøre den offentlige sektor langt mere individualiseret, tilpasset den enkelte, så hver af os får mulighed for at bestemme over vores eget liv hele vejen igennem,” siger Kristian Jensen.

Sådan tror han faktisk, at de fleste af os i dag ønsker det for os selv og vores familie. Derfor er han sikker på, at vi er på vej hen mod et velfærdssamfund og en offentlig sektor, hvor service er i højsædet, og hvor vi har udskiftet vores tendens til at putte alle i kasser og give dem det samme, og i stedet ser på det enkelte menneske og dets behov nu og her. Det er i hvert fald dér, han vil hen. Og det er også derfor, at han ser behov for at vende op og ned på en hel del i den offentlige sektor.

Noget af dette handler om indretningen af de offentlige institutioner og om måden, vi tænker på her.

Nudging i den offentlige sektor

Når Kristian Jensen ser på den offentlige sektor i dag, ser han en sektor, der i vid udstrækning straffer folk, når de ikke lige følger reglerne eller gør tingene på den rigtige måde. Og sagen er, i hans øjne, at man vil komme meget længere ved at vende tankegangen på hovedet.

”Jeg er blevet ret glad for begrebet nudging, der på moderne forretningssprog rammer ind, hvad det handler om – nemlig at tilskynde folk til at gøre, hvad der er rigtigt for dem og for virksomheden. Så hvis vi kan nudge danskerne til at gøre, hvad der er rigtigt, både for dem og for den offentlige sektor, vil vi komme rigtig langt. Vi skal tilskynde dem til en adfærd, der fører til, at de trækker mindre på de offentlige kasser end i dag,” siger han og tilføjer, at dette langt hen ad vejen handler om at indrette det offentlige på en måde, som er nemmere at have med at gøre, både for borgerne og de ansatte. Ligesom det handler om at skabe en større interaktion mellem borgerne og det offentlige, hvor det offentlige lytter og lærer af borgerne og indretter sine tilbud og sin service efter, hvor behovene er, mens borgerne til gengæld får mulighed for i højere grad at bestemme over deres eget liv og for i højere grad at kunne klare sig selv.

Velfærdssamfundet er stærkt

Kristian Jensen understreger, at han ikke dermed mener, at alle borgere nu skal overtage det offentliges arbejde og hele vejen igennem sørge for sig selv: ”Jeg siger, at vi ved at tænke os om skal gøre den offentlige sektor mindre kompleks og mindre bureaukratisk, og at vi skal belønne de borgere, der gør det rigtige fra starten af. Eksempelvis ved at sikre dem et meget hurtigt svar på en henvendelse, eller at sagsbehandlingen rykkes frem. På den måde gør vi det også nemmere for den offentlige sektor at leve op til ønsker og krav.”

Selv om ministeren på flere områder ser behov for at vende op og ned på tingene, ser han dog i bakspejlet også et velfærdssamfund, der har udviklet sig godt. Det er på mange måder blevet både bedre, stærkere og mere robust. Sundhedsvæsenet er løftet op i en anden liga. Ventelisterne er i det store hele væk. Overlevelsesraten ved kræft er hævet. De videregående uddannelser rummer mange dygtige forskere og undervisere. Andelen af unge, der tager en videregående uddannelse, er steget markant. Og flere ældre er i længere tid i stand til at klare sig selv.

”På den ene side oplever jeg altså et meget stærkt velfærdssamfund. Men på anden side oplever jeg også, at danskerne efterspørger rigtig meget mere. De synes, de betaler meget i skat og vil også gerne understøtte samfundet, men de vil altså også have noget tilbage. Der er ingen tvivl om, at forventningerne til den offentlige sektor er steget markant. Og det er dette pres, vi er under lige nu. For selv om vi har leveret meget på effektivitet og kvalitet, er forventningerne store,” lyder det fra Kristian Jensen.

Lavere skatter og mere velfærd

Men velfærd koster penge. Og hvis finansministerens vision skal realiseres, betyder det, at der på nogle områder skal bruges flere penge, eksempelvis til ældre og børn, som der bliver stadig flere af i Danmark i disse år. Til gengæld tror han, at en smartere, mindre kompleks og mindre bureaukratisk offentlig sektor i den anden ende giver plads til en bedre service. Og på den måde er det for ham at se ikke umuligt både at levere på ønsker om lavere skatter og mere velfærd.

”Det handler om at gøre tingene klogt. Hvis man sænker skatterne klogt, kan man godt få flere penge i kassen. For dybest set lyder det nationaløkonomiske regnestykke, at landets velstand består af mængden af arbejde ganget med, hvor klogt der arbejdes. Danskerne arbejder allerede klogt, idet produktionsværdien af hver arbejdstime faktisk er høj både i det offentlige og i det private. Men vi har også mange, der arbejder deltid. Og kan vi få dem til at arbejde mere, vil samfundet blive rigere, og vi vil få råd til den velfærd, vi gerne vil have,” siger Kristian Jensen og gør sin egen opgave som finansminister op i, at han ’bare’ skal få dette regnestykke til at gå op.

Og hvis det lyder som en vanskelig opgave at få folk til at arbejde mere i en tid, hvor problematikker som stress og jag fylder stadig mere i debatten, er logikken egentlig enkel, ifølge ministeren. For hvis folk kan se, at de faktisk får noget godt ud af at arbejde mere, skal motivationen nok komme.

”Vi skal med andre ord sørge for, at folk ved at aflevere en fritidstime mod at få en arbejdstime oplever, at det i den sidste ende giver dem flere penge i hånden til en rejse med familien, et nyt køkken, bedre skoler til deres børn og bedre plejehjem til deres forældre eller andet. På den måde handler mit arbejde som finansminister dybest set om at gøre Danmark så konkurrencedygtigt som muligt og så rummeligt som muligt,” lyder det fra Kristian Jensen.

Behov for konsistente politikere

Mere frihed i den offentlige sektorVejen hertil går også via en øget decentralisering, hvor de offentlige institutioner får mere frihed til at indrette sig, som borgerne i den pågældende by eller område ønsker det, og hvor man kommer væk fra one-size-fits-all-tankegangen. For at muliggøre det skal der, som ministeren ser det, især to ting til, nemlig tillid og ansvarlighed.

”Vi vil gerne vise både lederne og medarbejderne mere tillid. Til gengæld må de så også tage mere ansvar – også når det går galt. Jeg ser faktisk mange offentlige ledere, der gerne vil dette. Så fra vores side er det vigtigt, at vi også giver dem muligheden for at gøre det,” siger han og runder sin vision for fremtidens velfærdssamfund af på denne måde:

”De bedste samfund er dem, der på den ene side har en mangfoldighed til at lade idéerne vokse og på den anden side har et stærkt fællesskab, så de bedsteidéer kan sprede sig og blive til en ny standard rundt omkring. Med frihed og mangfoldighed på den ene side og fællesskab og styring på den anden kommer man bare længst.”

Den offentlige sektor leverer generelt en service af høj kvalitet til sine borgere. Der er en stor folkelig opbakning, og politikere er sammen med ledere i den offentlige sektor enige med befolkningen om, at den danske velfærdsmodel skal bevares og styrkes. Der er dog også bred enighed om, at den danske velfærdsmodel er under pres, og at der skal gøres noget for at sikre, at Danmark også fremadrettet kan sikre borgerne høj kvalitet i den offentlige service.

Den offentlige sektor er presset fra flere fronter. Vi ser ind i en fremtid med et stigende udgiftspres, hvor flere personer kræver behandling og pleje, bl.a. som følge af, at danskerne bliver ældre, men også fordi sundhedsvæsenet generelt er i stand til at behandle flere lidelser og sygdomme. Forventningerne til velfærden kommer til at stige kraftigt fremadrettet, og samtidig oplever den offentlige sektor stigende udfordringer med bureaukrati og manglende effektivitet. Der er behov for at sikre en højere effektivitet og en mere sammenhængende offentlig sektor, hvor borgeren er i centrum.

“Den offentlige sektor står foran nogle store udfordringer i arbejdet med at sikre borgerne en fortsat høj kvalitet i velfærden. Det er komplekse udfordringer, og der er ingen tvivl om, at vi kommer til at se en offentlig sektor, der skal finde nye løsninger, så man er i stand til at yde sine services til borgerne mere effektivt, end vi ser det i dag,” siger Christian Klibo, partner og markedsleder for den offentlige sektor i PwC.

Diagnosen er klar

CXO Magasinet har talt med en række politikere og ledere i den offentlige sektor, og her er der bred enighed om diagnosen. For det første er den offentlige sektor blevet for kompleks, og der er for lidt sammenhæng mellem de forskellige sektorer og myndigheder. For det andet er medarbejdere i stat, regioner og kommuner generelt underlagt for mange regel- og dokumentationskrav, der gør, at dokumentationsarbejde og kontrol tager mere og mere af den tid, der var tiltænkt kontakten med borgerne. For det tredje er den offentlige sektor tilrettelagt efter strukturer og de forskellige myndigheders ansvarsområder i stedet for efter borgernes behov.

“Vi har behov for et paradigmeskifte, hvor borgernes oplevelse af kvalitet frem for regler, målstyring og kontrol er i centrum. Vi har brug for en decentralisering af den offentlige sektor, så der bliver mere frihed lokalt. Det kræver tillid og ansvarlighed. Tillid fra politisk side og ansvarlighed hos ledelserne – også når det går galt,” siger finansminister Kristian Jensen (V).

Tid til nye tanker og strategier

En af dem, der sidder med de forvaltningsmæssige udfordringer i det daglige, er kommunaldirektør i Esbjerg Kommune Rikke Vestergaard, der har siddet i topledelsen i både Region Syddanmark og i Kolding og Esbjerg kommuner.

“Bureaukrati og regelkrav fylder for meget i vores hverdag, og det betyder, at vores arbejde bliver dyrere, mindre effektivt og mere besværligt at udføre. Og i sidste ende får borgerne en ringere service,” siger Rikke Vestergaard.

Ledelse i det offentlige er blevet et spørgsmål om at styre efter budgetter, mål og regler i stedet for at sikre en god service for borgerne. Direktør for Sundhedsstyrelsen Søren Brostrøm mener, at man i 90’erne og 00’erne har opprioriteret sundhedsog sygehusvæsenet med en strammere økonomistyring, ansvarliggørelse af ledelser og styrkede patientrettigheder, ventetidsgarantier, fritvalgsordninger, klagerettigheder mv., men han mener også, at der er behov for at tænke anderledes nu.

“Vi er på nogle punkter endt i en overstyring af systemet med for stort fokus på kontrol og måling, og hvor der er en tendens til at tage udgangspunkt i systemets behov frem for borgernes,” lyder det fra Søren Brostrøm, der mener, at man fremadrettet bør give mere rum til ledelse og faglighed.

Den danske regering har taget udfordringen til sig og har siden 2017 arbejdet på at reformere velfærdssamfundet, og man begyndte i efteråret 2018 at lancere en række mindre reformer under Sammenhængsreformen, der reelt består – eller kommer til at bestå – af i alt seks reformspor. De seks reformspor i Sammenhængsreformen har fokus på: 1. Færre regler og mindre bureaukrati i den offentlige sektor, 2. Digital service i verdensklasse, 3. Bedre hjælp til borgere og familier med komplekse problemer, 4. Bedre ledelse og rette kompetencer, 5. Et mere sammenhængende sundhedsvæsen, 6. Bedre sammenhæng i vejen til uddannelse og job.

Afbureaukratisering er nødvendig

Hos Socialdemokratiet spillede man i 2018 ud med en selvstyrereform, der kredser om nogenlunde de samme udfordringer: 1. Behov for bedre velfærd, 2. Medarbejdernes faglighed skal have mere plads, 3. Bedre arbejdsmiljø og nedbringelse af sygefraværet, 4. Flere hænder til omsorg og nærvær, færre til papirarbejde, 5. Behov for bedre ledelse.

“Når vi spørger medarbejderne i den offentlige sektor, så er svarene helt entydigt det, at de bruger deres tid forkert. Derfor er der brug for en deregulering, en decentralisering og en opgradering af faglighed og ledelse,” siger formand for Socialdemokratiet Mette Frederiksen.

I starten af september 2018 lancerede regeringen med statsminister Lars Løkke Rasmussen (V) og innovationsminister Sophie Løhde (V) i spidsenen afbureaukratiseringsreform, der i overensstemmelse med reformspor 1 i Sammenhængsreformen har til formål at nedbringe bureaukratiet i den offentlige sektor. Afbureaukratiseringsreformens omtrent 130 konkrete initiativer skal bl.a. fjerne administrative byrder og regler for i alt fire mia. kroner inden udgangen af 2022.

“Afbureaukratiseringsreformen handler om at luge ud i bøvl og bureaukrati og dermed give medarbejderne i fx ældreplejen mere tid sammen med de ældre. Vi skal vise mere tillid til de dygtige medarbejdere og ledere i den offentlige sektor, og dermed give dem en større grad af frihed, så de kan bringe deres faglighed i spil,” sagde innovationsminister Sophie Løhde ved lanceringen.

Bedre sammenhæng i sundheden

Der er bred opbakning i den offentlige sektor til regeringens diagnose af velfærdssamfundet og også til hensigten med reformerne. Samtidig er der en oplevelse af, at den offentlige sektor med små skridt er på vej væk fra den kritiserede new public management-tankegang og over mod mere plads til kerneopgaven og mere tid med borgeren. Men der er også enighed om, at der er et stort arbejde at gøre fremadrettet, og det gælder i særlig grad, når det handler om at sætte borgeren i centrum, fx i sundhedssystemet.

“Vi skal være bedre til at koordinere vores patientforløb, og det gælder især for patienter, der har flere behandlingsforløb. Her vil patienten typisk blive indkaldt separat til det ene ambulatorium den ene dag og et andet ambulatorium en anden dag. Her skal vi fremadrettet sørge for, at patienten kun behøver at møde én gang,” siger formand for Danske Regioner Stephanie Lose, der fortæller, at man planlægger at udvikle en app, hvor al sundhedsinformation om patienten og alle aftaler er samlet for at styrke koordinationen.

Den omtalte app indgår i regeringens digitaliseringsreform, der blev præsenteret i oktober 2018, og som indeholder 22 konkrete initiativer, der skal sikre, at den offentlige sektor bliver bedre til at udnytte og bruge ny teknologi til at levere en bedre offentlig service.

Og netop i digitaliseringen ligger måske kimen til, at Sammenhængsreformen kan blive den reform, der endelig vil lykkes med at få et gennembrud i forhold til at nedbringe bureaukratiet og skabe en mere sammenhængende offentlig sektor, der tilgodeser borgernes behov frem for systemets. Det er således ikke første gang, at en dansk regering forsøger at komme bureaukrati og ineffektivitet til livs. Det har været ambitionen for skiftende regeringer siden midten af 80’erne, og alligevel er der fortsat udfordringer med at skabe en mere sammenhængende offentlig sektor.

Genvejen er ‘kunden i centrum’

I Danmark og internationalt er der en stigende erkendelse af, at man er nødt til at indrette systemet ud fra det, man kalder en customer centric approach, altså at man sætter borgeren i centrum. Og på trods af, at dette lyder banalt, er det stadig en kæmpe udfordring at flytte det offentlige system væk fra at tænke systemet først.

“Den offentlige sektor er så velforankret i strukturer, kompetencer og data, at en grundlæggende omlægning af forvaltningsstrukturen er meget vanskelig. Der er så meget arv med i bagagen, at det er svært at lave supereffektive reformer,” siger Christian Klibo.

I bund og grund handler det om, at den offentlige sektor i tilgangen til borgerne kan lære af den private sektor og tænke på borgeren, som en privat virksomhed tænker på kunden. Og måske kan digitalisering være katalysator for at skabe mere sammenhæng i en ellers meget kompleks struktur i den offentlige sektor. Målet er at give borgerne en oplevelse af, at den offentlige sektor fungerer som én enhed. Og her er det, at digitaliseringen kan være en genvej til en mere borgervenlig struktur.

“Når man ikke på kort sigt kan omkalfatre den offentlige sektor, så kan man formentlig via datadeling og digitalisering skabe en ny og mere simpel virtuel struktur, der giver den sammenhæng, der mangler. Ikke bare for borgerne, men også for medarbejderne i den offentlige sektor,” siger Christian Klibo.

Flere andre lande har eksperimenteret med at benytte digitalisering som løftestang til at skabe en mere sammenhængende og borgercentreret offentlig sektor. Det gælder bl.a. Storbritannien, Australien, Sverige og Estland. Sidstnævnte har måske den mest gennemdigitaliserede offentlige sektor i verden. Ifølge landets egne oplysninger er 99 pct. af de offentlige services i Estland tilgængelige online. Et digitalt borgerkort og en krypteret digital motorvej under navnet X-Road er opskriften. X-Road er en datadelingsplatform, hvor de forskellige forvaltninger og myndigheders it-systemer kobles sammen og gør det muligt for myndighedernes systemer at tale med hinanden. Og for at sikre borgerne det fulde overblik over anvendelsen af deres data har man sørget for, at en borger til enhver tid kan se, hvilke myndigheder og hvilke personer der har haft adgang til vedkommendes data, og hvad de er blevet brugt til.

Det danske velfærdssamfund er karakteriseret ved en offentlig sektor, der generelt har stor opbakning fra befolkningens side, og som leverer en service af høj kvalitet til borgerne. Samtidig er den offentlige sektor under stigende pres – bl.a. fordi danskerne lever længere, og sundhedsvæsenet skal behandle flere syge og sygdomme end tidligere. Der er da også bred enighed hos politikere og ledere i den offentlige sektor om, at der skal gøres noget for, at det danske velfærdssamfund også fremadrettet kan sikre borgerne høj kvalitet i den offentlige service.

De politikere og ledere i den offentlige sektor, vi har talt med til dette nummer af CXO Magasinet, er fælles om at mene, at den offentlige sektorer blevet for kompleks, og at der er for lidt sammenhæng mellem de forskellige sektorer og myndigheder. Medarbejdere i det offentlige er underlagt for mange regel- og dokumentationskrav, der gør, at dokumentationsarbejde og kontrol tager tid fra kontakten med borgerne. Kompleksiteten drives også af, at den offentlige sektor i højere grad er tilrettelagt efter faglige og funktionelle principper og hierarkier end indrettet efter borgernes behov.

Der skal med andre ord sikres et mere sammenhængende velfærdssystem, hvor borgeren er i centrum. Dette er ikke nogen ny udfordring. Allerede Firkløverregeringen med statsminister Poul Schlüter (K) i spidsen lancerede sit moderniseringsprogram for den offentlige sektor tilbage i november 1983. For nylig har både regeringen (Venstre, Liberal Alliance og Det Konservative Folkeparti) samt Socialdemokratiet lanceret hvert deres bud på løsninger på disse udfordringer i form af hhv. en sammenhængsreform og en selvstyrereform. Alle udspil retter fokus på nogenlunde de samme udfordringer.

Også internationalt arbejder man med at skabe en mere effektiv og borgervenlig offentlig sektor. Ifølge PwC’s rapport Transforming the citizen experience – One Stop Shop for public service, der har samlet erfaringer fra en række lande, er det vigtigt for en sammenhængende velfærd, at man sætter borgeren i centrum ved fx at tænke på borgeren, som en privat virksomhed tænker på kunden. De fem kerneprincipper er: 1. Bryd siloerne ned, 2. Lyt til borgerne, 3. Opret servicemål med borgeren i fokus, 4. Vær tilgængelig for borgerne på samme måde, som virksomheder er tilgængelige for kunderne, 5. Brug borgernes feedback til at skabe løbende forbedringer.

I en offentlig sektor med en meget stærk legacy har det vist sig vanskeligt at reformere velfærdssamfundet. Men det kan vise sig, at vi har muligheden nu, hvor vi via digitalisering og øget nyttiggørelse af data alligevel kan skabe en ny og mere simpel virtuel struktur med bedre sammenhæng. Ikke bare for borgerne, men også for medarbejderne i den offentlige sektor. Og at den øgede digitalisering kan frigøre mere tid til kontakt med borgerne.

I PwC har vi en ambition om at inspirere til løsninger og dermed udvikle både mennesker, organisationer og samfund. Med dette særnummer om den offentlige sektor vil vi gerne sige en stor tak til de politikere og ledere i den offentlige sektor, der har valgt at bidrage med deres tid og indsigt i forhold til fremtidens velfærdssamfund.

Mogens Nørgaard Mogensen

Senior Partner og adm. direktør, PwC